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Fernreiseimpfberatung-Fragebogen

Reiseapotheke Liebe Kundin, lieber Kunde der Apotheke Bühlau,
bitte tragen Sie hier die Daten Ihrer Reise ein, wir erstellen Ihren ausführlichen Impfplan gegen eine Schutzgebühr von 8,- € und senden Ihnen diesen per Post zu. Dieser enthält außerdem wichtige gesundheitsrelevante Daten wie z. B. aktuelle Adressen und Telefonnummern deutsch-sprachiger ärzte in Ihrem Reisegebiet, Empfehlungen für Ihre individuelle Reiseapotheke, Pandemie-Landkarten zu den relevanten Infektionsgebieten Ihres Reiseziels und vieles mehr (Umfang ca. 26 Seiten).













Dauer des Aufenthalts in Tagen

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Art der Reise(Hygienebedingungen)








Möchten Sie...






Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?





Unbedingt im Impfpass nachsehen/schätzen:


















Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

Sind Sie / haben Sie:















Nehmen Sie ständig Medikamente?










Kreuzen Sie bitte außerdem an:








Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden Themen?












Wünschen Sie Informationen zu folgenden Erkrankungen?










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Ich bin einverstanden, daß meine persönlichen Daten entsprechend dem §3 des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert werden. Diese Einverständniserklärung kann jederzeit von mir widerrufen werden. Meine Daten werden entsprechend den Datenschutzbestimmungen vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.


Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden. Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.


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ausserhalb unserer Öffnungszeiten nutzen Sie bitte den Apotheken Notdienst Dresden
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Allgemeine Medizin und Kinderarzt:
Im Universitätsklinikum
Fiedlerstraße 25 (Haus 28)
01307 Dresden
19:00 - 24:00 Uhr

Vermittlung von Hausbesuchen
über Tel.: 1 92 92:
Im Universitätsklinikum
Fiedlerstraße 25 (Haus 28)
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Ärztebereitschaftsdienst: 192 92
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So erreichen Sie uns

Apotheke - Bühlau
Bautzner Landstrasse 128
01324 Dresden
Fon: 0351-2688631
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